案情回顾：

二零二零年七月，被保险人（投保人）通过网络投保某医疗保险。在投保过程中，保险公司工作人员未与被保险人（投保人）进行过任何沟通协商。

二零二一年十二月二十三日下午十四时四十分，被保险人（投保人）在上海市某绕城高速公路发生追尾事故，造成小腿粉碎性骨折和软组织缺损。于当日在上海市某医院住院治疗。治疗出院后因手术未成功又到辽宁某医院进行二次手术。期间产生医疗费十余万元。

事故发生后，被保险人（投保人）向保险公司提交索赔申请书，要求保险公司给付保险金。保险公司收到索赔申请书后，对被保险人（投保人）以书面形式进行答复。被保险人（投保人）收到保险公司《告知函》，保险公司以被保险人（投保人）既往“乙肝十多年”而违反健康告知义务，不属于投保人群为由拒绝赔付保险金。直至事故发生后，被保险人（投保人）才通过相关网络平台上搜索下载的方式看到《保险单》。《保险单》特别约定第七条约定，附加一般住院津贴保险金（如投保）：在保险期间内，因意外伤害或者等待期九十天（无论新保或续保加购者均受此等待期限制）后罹患疾病在二级或三级以上公立医院普通部住院治疗，保险人按照（每次实际住院天数-三天）乘以每日住院津贴金额给付一般住院津贴保险金。具体给付标准为：每日住院津贴金额为一百元/天，每次住院免赔三天，单次最高给付不超过三十天，全年累计给付不超过一百八十天。若保险期间届满时该被保险人（投保人）住院治疗仍未结束且并未续报，则保险人仍然承担保险期间结束后三十天内的住院津贴补偿。据此，被保险人（投保人）第一次住院七十一天，应计算为三十天，第二次住院二十一天，应计算为十八天，共计四十八天。保险公司应在赔付医疗费以外给付住院津贴四千八百元。被保险人（投保人）认为，被保险人（投保人）与保险公司之间建立的人身保险合同关系合法有效，被保险人（投保人）已履行支付保费的义务，保险公司未履行询问义务的情况下以被保险人（投保人）未履行如实告知义务为由拒绝理赔并解除合同，侵犯了被保险人（投保人）的合法权益，保险公司应履行赔付义务。且被保险人（投保人）未履行如实告知义务对保险事故的发生不具有严重影响。

保险公司收到被保险人（投保人）起诉后，辩称，被保险人（投保人）在投保前，存在肝炎的情况，且就该病情进行就诊和用药，该情况不符合投保条件。经保险公司工作人员与被保险人（投保人）沟通，被保险人（投保人）同意解除保险合同并同意退还保险费。保险公司也退还了保险费，保险合同已被解除，保险人不承担保险金给付义务。被保险人（投保人）从二零一九年起，多次就其乙肝病情在医院就诊，并服用治疗乙肝的药物。很显然，被保险人（投保人）该患病情况并不符合本案保单承保条件。就该情况，被保险人（投保人）索赔后，保险公司工作人员及时多次与被保险人（投保人）进行沟通，说明被保险人（投保人）不符合投保条件，保险公司不承担保险金给付义务。经沟通，被保险人（投保人）同意保险公司退还保费，保险合同已被解除。保险公司也退还了保费，保险人不承担保险金给付义务。实际上，就被保险人（投保人）的医疗费，可在案涉交通事故相关的车险以及其自身投保的人身险中获得赔偿。同时，也应核实被保险人（投保人）在相关保险单中所获得的赔偿情况。

笔者认为：

第一，被保险人（投保人）不同意保险公司所称协商解除。双方并未签署任何解除协议。保险公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任，目前保险费的退还情况为：二零二一年七月二十六日的保费、二零二一年八月二十七日的保费、二零二一年九月二十七日的保费、二零二一年十月二十七日的保费四个月的保费已退还，其他保费均未退还。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

截至开庭之日，自保险人知道有解除事由之日起，已超过三十日，保险公司仅解除了二零二一年度保险合同，而未解除二零二零年度保险合同。本案保险事故发生在二零二零年度保险期间。就二零二零年度保险合同的解除权已消灭。保险公司应当按约给付保险事故的保险金。

第二，保险公司认为被保险人（投保人）未履行如实告知义务而拒绝给付保险金于法无据，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

举重以明轻，本案被保险人（投保人）未履行如实告知义务不存在故意或者重大过失。且本案发生的保险事故为交通事故而产生的意外医疗，而保险人拒赔的理由是被保险人（投保人）既往“乙肝十多年”，被保险人（投保人）是乙肝患者的事实并不产生交通事故而产生的意外医疗即本案保险事故的重大影响。故保险公司应承担赔偿或者给付保险金的责任。

第三，在保险合同关系中，与投保人的如实告知义务相对应的是保险人的询问义务，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。可知，投保人的如实告知义务限于保险人“询问”的范围。本案中，被保险人（投保人）在投保的过程中，没有任何人询问过被保险人（投保人）是否为“肝炎患者”，保险单也非保险人主动提供，而是在发生了事故以后，由被保险人（投保人）在相关网络平台上搜索下载的。被保险人（投保人）在保险事故发生之前从未听说过该“健康告知条款”。且投保单、保险条款罗列内容繁杂、专业术语晦涩、字体格式难以清晰识别等原因，多需依赖保险业务员询问及解释说明，故如实告知义务应受制于保险人询问义务的履行，保险人亦应负有举证责任。

第四，关于本案《保险单》中免除保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

最后，本案的保险是电子投保，被保险人（投保人）在投保时，保险公司并未对被保险人（投保人）进行询问，且次年续保时，保险公司亦未询问，也未就减轻免除保险人责任的条款履行提示、说明，被保险人（投保人）在投保过程中，所有业务均是由保险公司业务人员电子操作下完成，没有任何人对被保险人（投保人）就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向被保险人（投保人）做出常人能够理解的解释说明，未对被保险人（投保人）的健康状况进行询问，也不存在被保险人（投保人）未如实告知的情况。保险公司应当承担其履行了“询问及解释说明义务”的举证责任。

综上，笔者认为，保险公司无法以被保险人（投保人）或投保人未履行如实告知义务为由拒绝理赔。

最终，案件经双方质证辩论，在法院主持的调解下，双方达成九万五千元的赔偿调解方案。